Funkční hypotalamická amenorhea

Menstruační cyklus je přiroznou součástí života ženy. Přecijen, bez menstruace by nebyl nový život. Bohužel cyklus může být z mnoha důvodů narušen, a tím žena ztrácí schopnost nejen otěhotnět, ale na tento stav se nabalují další a další problémy, z nichž některé zdravotní následky jsou doživotně nevratné.

Zdravá dospělá žena má plně funkční menstruační cyklus, který trvá 21-35 dnů. Amenorhea neboli nepřítomnost menstruačního krvácení, se fyziologicky objevuje v dětství, těhotenství, v období kojení a v postmenopauzálním období. Mimo dočasný fyziologický výpadek cyklu může nastat i stav zvaný amenorea. Pokud dívka nedostane první menstruaci do 15 let věku, jde o primární amenorheu. Jestliže se vyskytne výpadek již existující menstruace u ženy ve fertilním věku po dobu minimálně 3 měsíců, jedná se o sekundární amenorheu. Oligomenorhea je označení pro menstruační dysfunkci, kdy délka cyklu převyšuje 45 dnů. Obvykle se také jedná o anovulační cykly (neproběhne ovulace - tedy uzrání a uvolnění vajíčka), což značí nedostatečnou produkci pohlavních hormonů (estrogenu, progesteronu, LH a FSH).

FHA (funkční hypotalamická amenorhea) vzniká vlivem stresu, nadměrné fyzické aktivity, nízkého procenta tělesného tuku a dlouhodobého energetického deficitu. U žen, které mají nedostatečný energetický příjem na cestě za dokonalou postavou, bývá právě prvním signálem nepravidelnost nebo ztráta menstruace. Jako společnost obdivujeme ženská těla s nízkým procentem tuku a "břišáky", ale bohužel tento kult fitness má od zdravého životního stylu daleko. Mnohé sportovkyně přijímají nedostatek energie i nevědomky ať už pro neznalost energetických potřeb nebo vlivem nechutenství.

Příčiny FHA

Častou příčinou je hubnutí, vrcholová sportovní příprava nebo psychický stres. Ztráta menstruace koreluje s vyššími hladinami stresového hormonu kortizolu a nízkými hladinami estrogenu či inzulinu. Estrogen se syntetizuje v tukové tkáni a inzulin se vyplavuje po konzumaci sacharidovéhp jídla - zjednodušeně - nemá-li žena dostatečné množství tělesného tuku a omezuje se v jídle, může očekávat menstruační dysfunkce. Pro každou ženu s FHA je míra a kombinace příčin individuální. Dlouho známou příčinou FHA je nadměrné cvičení nebo jiná fyzická zátěž. Ve sportovním prostředí je bohužel amenorhea považována za běžný stav. Jedná se sice o častý jev, ale rozhodně ne normální a zdravý! Amenorické sportovkyně se nachází v obrovském riziku zranění a ukončení sportovní kariéry. Výskyt FHA u sportovkyň je kauzálně spjat se sníženou energetickou dostupností, kdy energetický výdej není adekvátně vyrovnaný kalorickým příjmem. Tento stav vede k adaptaci organismu potlačením schopnosti reprodukce. Chronický nedostatek energie vede k potlačení výdejních metabolických pochodů, jako růst a reprodukce, kvůli úspoře energie pro životně důležité funkce. Přibližně 20 % žen přestane menstruovat ještě před významnou ztrátou hmotnosti. Pro fyziologickou ovulační funkci je nezbytná určitá minimální rezerva mobilizovatelné energie. FHA pak většinou přetrvává po určitou dobu i po přerušení diety a po normalizaci tělesné hmotnosti. Již ztráta 10-15 % tělesné hmotnosti je spojena se vznikem amenorhey.

Podle studie dokrotky Bennett dlouhodobý energetický příjem pod 30 kcal/kg FFM (Beztukové tělesné hmoty) /den u sportujících žen vedl ke ztrátě cyklu. Zároveň u 50 % žen s FHA byl zjištěn energetický příjem nižší než 30 kcal/kg FFM/den.

Tuková tkáň je také přímo zahrnuta do produkce a metabolismu steroidních hormonů a je důležitým místem pro tvorbu estrogenů. Schopnost reprodukce vyžaduje energetickou dostupnost. Abnormality v oblasti reprodukce nastávají v případě, kdy množství tělesného tuku ženy klesne pod kritickou mez. Podváha definovaná hodnotou BMI (Body mass index) <18.5 kg/m2 je spojená se zvýšeným rizikem anovulačních cyklů a následnou neplodností. Nicméně BMI není až tak vhodným ukazatelem reprodukční dysfunkce jako je například ukazatel distribuce tělesného tuku.

Existuje i mnoho dalších příčin ztráty cyklu. Nejčastější je samozřejmě období těhotenství a kojení. Dále to mohou být různá onemocnění jako PCOS, endometrióza, cysty na vaječníkách, polypy na sliznici dělohy a další.

Vliv stresu a fyzické aktivity

Dlouhodobá nadměrná fyzická zátěž může stejně jako psychický stres a hubnutí negativně ovlivnit produkci pohlavních hormonů vlivem vysokých hladin kortizolu, sníženou hladinou glukózy a nedostatečnou produkcí hormonu leptinu.

Ve švédské studii, kde se ženy zapojily do běžeckého programu, 80 % z nich vykazovalo abnormality menstruačního cyklu již během prvních dvou měsíců přesto, že jejich energetický výdej byl pokryt. Tento fakt může poukazovat na vliv kortizolu. Poruchy menstruačního cyklu jsou přítomny u 48-79 % žen, které cvičí více než 3 hodiny týdně. Další negativní dopad má přerušovaný půst nebo trénink nalačno. Ve švédské studii 25 vrcholových sportovkyň konzumovalo stejné množství kalorií (3500 kcal/den) a provádělo totožný trénink. 10 žen si udrželo pravidelný cyklus, zbývajících 15 menstruaci ztratilo. Jediný rozdíl u těchto skupin spočíval v tom, že ženy, které ztratily cyklus, absolvovaly první ranní trénink nalačno.

Ze studií vyplývá, že běh ze všech sportovních disciplín nejvíce negativně ovlivňuje léčbu FHA. Pouze velmi málo atletek bylo schopno obnovit svůj cyklu, pokud pokračovaly ve stejném běžeckém tréninkovém režimu.

Podle výsledků konsenzu Mezinárodního olympijského výboru byl odhalen výskyt FHA v 69 % případech u tanečnic a v 65 % u běžkyň.

Doživotní následky

Zdraví amenorických žen ohroženo ve více směrech. Logicky FHA zapřičiňuje (dočasnou) neplodnost, jelikož bez menstruace a ovulace nemůže žena přirozeně otěhotnět.

Mezi zdravotní komplikace, které nejsou akutní, ale jsou nevratné, patří snížená kostní dezita. Spektrum hustoty kostní hmoty se u každého člověka pohybuje individuálně v rozmezí od optimální denzity až po skeletální onemocnění osteoporózu. Ačkoliv je sport spojován s pozitivním vlivem na kostní denzitu, u amenorických sportovkyň je BMD (bone mass density) dokonce nižší, než u nesportující populace. Pozitivní vliv fyzické aktivity, zejména silového tréninku na kostní denzitu, se tedy netýká sportovkyň s amenorheou. Sportovkyně trpící amenorheou se častěji potýkají s únavovými zlomeninami a ve většině případů takové zranění znamená ukončení sportovní kariéry.

Osteopenie a osteoporóza jsou hlavní dlouhodobou komplikací FHA. Ženy s FHA také trpí častěji depresemi a úzkostmi.

Intervence při amenorhee

Výskyt FHA je VRATNÝ a po odstranění příčiny, tedy ukončení extrémní fyzické zátěže a kalorického deficitu, se zvolna sama může upravit. Není zde přímá korelace mezi délkou trvání amenorey a délkou obnovy cyklu. Obnova hormonálního zdraví trvá v průměru 6-9 měsíců od doby dosažení optimální tělesné hmotnosti, omezení excesivního cvičení a snížení míry stresu. Základním faktorem léčby je zvýšení tělesné hmotnosti a snížení množství fyzické aktivity. Pro léčbu oligomenorhey nebo nepravidelných cyklů z důvodu krátkodobé vyšší sportovní zátěže se uvádí jako dostačující intervence navýšení denního energetického příjmu o cca 330 kcal. Problém však nastává u vrcholových sportovkyň, jejichž sport podporuje štíhlost a dlouhodobá změna chování je zde velmi složitá.

Schopnost reprodukce vyžaduje pozitivní nebo minimálně vyrovnanou energetickou bilanci. Úprava malnutrice s nárůstem hmotnosti je také stěžejním predikčním faktorem nárůstu kostní denzity. Při léčbě amenorhey, kde byla příčinou porucha příjmu potravy, je potřeba nejprve vyřešit psychickou stránku, zamezit restrikci jakékoliv skupiny potravin. Pro návrat menstruace nestačí jen víc jíst.

Hormonální substituce aneb pomůže ,,vyvolávačka"?

Některým ženám s FHA nebo nepravidelnými cykly je doporučováno užívání antikoncepce. Názor, že krvácení vyvolané antikoncepcí by mělo zabránit následkům spojeným s amenorheou, byl vyvrácen. Externími hormony vyvolané krvácení pouze maskuje problém. Může dokonce některé sportovkyně přesvědčit, že jsou zdravé, a tím spíš se vystavují riziku, jelikož nemají prozatím důvod změnit své restriktivní jídelní chování. Nicméně u mladších žen s FHA byl prokázán pozitivní vliv na kostí hmotu při používání kožních náplastí obsahující estradiol po dobu delší než 12 měsíců společně s cyklickým užíváním progesteronu. Předpokladem pro návrh tohoto řešení tedy je, že léčba amenorhey nárůstem hmotnosti by trvala více než rok.

Doporučení suplementace

Pokud již byla zahájena nutriční a pohybová intervence jako první krok léčby či prevence, dalším krokem je doplnění mikronutrientů pro podporu zdraví kostí, které vlivem amenorhey mohou být ve velmi špatném stavu. Pokud je nález nízké BMD, nebo dokonce osteoporózy, nelze u žen starších 25 let denzitu obnovit. Nicméně lze zabránit dalším ztrátám hmoty. Suplementací vitamínů a minerálů lze podpořit zdraví kostí.

• Calcium 1200 mg

• Vitamin D3 minimum 800 IU (při deficitu až 3000 IU)

• Vitamin K2 60-90 ug

V léčbě FHA hraje klíčovou roli navýšení množství tělesného tuku. Průměrná fertilní hodnota BMI je 22 kg/m2. Stěžejním faktorem při řešení menstruačních dysfunkcí je, aby žena nebrala hormonální antikoncepci, která symptomy maskuje a neřeší etiologickou příčinu.

Shrnutí

☑️ Absence menstruace > než 3 měsíce

☑️ Příčiny: psychický stres, extrémní fyzická aktivita, kalorický deficit a úbytek hmotnosti, hladovění

☑️ Symptomy a následky: ztráta cyklu, opakující se zranění, pokles snížená produkce hormonů, zpomalený metabolismus, nedostatek energie, řídnutí kostí

☑️ Léčba: navýšení kalorického příjmu, omezení sportu, vyšší % tělesného tuku, balanc stresu

☑️ Negativní vliv má stresový hormon kortizol, pozitivní vliv vyšší hladina inzulinu, leptinu

☑️Délka trvání léčby nekoreluje s délkou trvání amenorey

Zdroje

BENNETT, K. Treating Athletes With Eating Disorders. New York: Routledge, 2021. ISBN 9781003138426.

GORDON, C. M., LEBOFF, M. S. The Female Athlete Triad: A Clinical Guide. New York: Springer, 2014. ISBN 978-1-4899-7524-9.

PAPEŽOVÁ, H. a kol. Anorexie, bulimie a psychogenní přejídání: Interdisciplinární a transdiagnostický pohled. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2018. ISBN 978-80-204-4904-7.

RINALDI, N. J. No Period, Now What?. Waltham: Antica Press LLC, 2019. ISBN 0-99723668X.

HAGMAR, M. et al. Hyperandrogenism may explain reproductive dysfunction in olympic athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise. [online]. 2009, 41(6). ISSN 1530-0315. Dostupné z: https://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/2009/06000/Hyperandrogenism_May_Explain_Reproductive.12.a spx.

MOUNTJOY, M., SUNDGOT-BORGEN, J., BURKE, L. et al. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). British Journal of Sports Medicine. [online]. 2014, 48(7). ISSN 1473-0480.
Dostupné z: https://bjsm.bmj.com/content/48/7/491.

STÁRKA, L., DUŠKOVÁ, M. Funkční hypotalamická amenorea. Vnitřní lékařství. [online]. 2015, 61(10). ISSN 1801–7592. Dostupné z: https://www.casopisvnitrnilekarstvi.cz/artkey/vnl-201510- 0010_functional-hypothalamic-amenorrhea.php.

YEUNG, E., ZHANG, C., ALBERT, P. et al. Adiposity and sex hormones across the menstrual cycle: the BioCycle Study. International Journal of Obesity. [online]. 2013, 37. ISSN 1476-5497. Dostupné z: https://www.nature.com/articles/ijo20129.